1、透析前门诊病人根据需求须自带的物品有止血带,降压药物,容易低血糖病人应带糖果,饼干等食物,插管病人自带换药时用的百多邦软膏。每次透析前一天应洗澡,更换舒适、干净、宽松的衣裤,如有增减衣物,须精确称量所增减衣物的重量,以便医生精准的为您设置脱水量。2、透析中:病人在透析过程中禁食,因为(1)在进食时或饮水时,容易使食物或水呛人气管而发生呛咳、窒息。(2)食物中可能含有的果核等会伤害病人。(3)进食时体位转动,身体活动度大,可能会牵拉透析管路,造成血透针滑脱,或管路脱落,引起血肿和大量血液流失。(4)最重要的是进食时循环系统中的血液会集中到消化系统,导致大脑等重要器官血液灌注不足,就会产生头昏、心慌,极易出现低血压症状。因此进食水最好在透前或透后。如有饮水,最好使用有量度的水杯,以便知道自己在透析中喝了多少毫升水。在透析后更好的去计算实际脱水量。3、透析结束:测量血压,称体重(所穿衣物与透析前一致)。勤观察穿刺点渗血情况,直刺和动静脉内瘘者记住松绷带时间。在家中应自备体重秤一台,随时掌握自己体重变化。
上表是通过综合肾脏病的原发病、肾小球滤过率(GFR)、蛋白尿的轻重,来对肾脏病严重程度的一个划分。慢性肾脏病的严重并发症为死亡、终末期肾病、心血管猝死等的发生几率以绿色为标准,黄色,橘黄色,红色的顺序,严重并发症的发生几率逐渐升高。
总有肾病的病人问,为什么要做肾活检(肾穿刺)?肾脏疾病的复杂结构,决定了肾活检是肾脏疾病诊治的金标准。同样是尿中有蛋白,但是肾脏病理结果可以千差万别,所以遇到尿中有蛋白或着血尿,既不要惊慌失措,也不要满不在乎,因为惊慌失措会让您失去对疾病严重程度的判断能力,满不在乎会让您错过最佳时机,所以,尽可能冷静的配合医生进行系统的筛查,需要进行肾活检的就一定要做。肾活检的目的:肾炎和肾病综合征的原因有非常多的种类,只有通过显微镜才能观察到这些原因的差别,进行正确的诊断。肾炎和肾病综合征的原因直接决定了肾脏的功能的恶化速度和药物治疗效果的判断。肾活检的大致过程如下图示:病理切片的片子大致如下图:肾活检的适宜人群和禁忌人群适宜人群:24小时蛋白尿超过1克原因不明的肾脏功能持续恶化持续的血尿,怀疑慢性肾炎急进性的肾功能下降禁忌人群:慢性肾脏病损伤的病人,肾脏已经缩小出血倾向,控制不良的高血压多囊肾肾活检过程和术后,无法平卧和听从指示的病人肾活检的并发症出血,血尿,感染等。出血:如果出血量大,有输血的必要,肾活检术后的平卧时间要延长血尿:有肉眼血尿的可能,但是几率比较低感染:极少见
微量蛋白尿包括了微量白蛋白尿和其他尿中的微量蛋白(转铁蛋白,IgG,alpha1,beta2等)微量白蛋白尿(MAU)是诊断早期或轻微肾脏损害的敏感指标。除肾脏本身病变外,高血压与糖尿病等心血管系统高危因素是导致MAU的主要原因。定义白蛋白是循环血液中正常存在的蛋白质。由于肾小球滤过膜的滤过作用和肾小管的重吸收作用,生理状态下尿液中仅有极微量的白蛋白排出(<30 mg/24h)。尿白蛋白肌酐比(UACR)30-300 mg/g,或8h尿白蛋白定量20-200 μg/min,或24 h尿液中白蛋白排泄量在30-300 mg范围内时,称之为MAU。>300mg/24h 时称为大量白蛋白尿。MAU的检测方法MAU常用的检测方法有两种:(1)采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)检测UACR,若UACR为30-300mg/g即可诊断为MAU。操作较为简便,推荐作为首选方法;(2)留取24 h尿样检测MAU,若尿白蛋白排泄量为30-300 mg/24h则可诊为MAU。6-8h尿液检测尿白蛋白定量也可用于MAU检测,但临床较少应用。临床意义MAU与糖尿病研究表明 MAU的出现早于糖尿病合并高血压、心血管疾病、神经性病变。 MAU 的增高与胰岛素抵抗和 糖耐量改变有密切关系。糖尿病患者出现 MAU增高是糖尿病并发症发生的早期指标,对预测糖尿病并发症发生有重要参考价值。 MAU 持续增高患者,最终会导致糖尿病肾病。 MAU 持续阳性者预后较差。MAU 与高血压MAU是高血压肾脏损害的指标, MAU 阳性者血压的增高程度与靶器官损伤有密切关系。MAU 阳性患者心肌肥厚、室间隔增厚、心律失常的发生率高于 MAU阴性者。原发性高血压患者 MAU 明显增高,主要与收缩压相关,是中风的独立危险因素 。MAU 与心血管疾病糖尿病患者MAU阳性者心血管疾病的发病率较高、发病时间较早、且病变程度较严重。心血管疾病的发生率、死亡率与MAU增高相关。微量白蛋白尿是心血管事件的一个风险标志物。MAU 与肾病蛋白尿是肾病的主要临床症状,微量白蛋白的检测对于判断疾病程度及预后有更大的临床参考价值。MAU检测对一些肾病功能失调的病症是一个较尿常规或尿总蛋白检查更为敏感的指标 。特别是在慢性肾功能损伤性疾病,如糖尿病性肾病、高血压、系统性红斑狼疮等疾病过程中,MAU 检测对提示肾脏功能改变更具有敏感性。参考文献:[1]Microalbuminuria as a risk predictor in diabetes: the continuing saga. DiabetesCare 2014 Mar;37(3):867-75][2] KDOQIClinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetesand Chronic Kidney Disease. AJKD. 2007,49(2); suppl 2:S13-154[3]American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2009 .Diabetescare. 2009,32(suppl1):s1-98[4]American diabetes association. Standards of medical care in diabetes -2011.Diabetes Care, 2011, 34 (Suppl l):Sll - S61.[5]微量白蛋白尿的临床应用研究进展. 河北医科大学学报. 2009 年;第 8 期[6]高血压与糖尿病患者微量白蛋白尿的筛查干预中国专家共识.中华高血压杂志.2012;20(5)
临床表现早期无临床症状,晚期症状和体征包括:乏力 尿频蛋白尿食欲减退,纳差恶心呕吐血压控制不良持续性瘙痒足、脚踝、手或眼睑水肿胰岛素或降糖药需求降低意识不清或集中注意力困难诊断糖尿病肾病是指由糖尿病引起的CKD,主要包括GFR低于60 ml/min/1.73 m2 或尿白蛋白与肌酐比值(ACR)高于30 mg/g持续>3个月。治疗糖尿病肾病的治疗策略主要包括:控制蛋白质摄入控制血糖控制血压纠正血脂异常正确使用利尿剂以及戒烟限制食盐摄入适当运动降糖血糖控制目标为HbA1c<7.0%,不同肾功能分期患者的口服降糖药选择见下表:对于糖尿病肾病的患者,尽量应用胰岛素治疗,如果需要用口服降糖药物的话,首选瑞格列奈(诺和龙),但是需要预防低血糖的发生。参考文献:1.KDIGO
早泄诊断治疗指南一、早泄定义与分类二、早泄流行病学与病理生理三、 早泄诊断四、 早泄治疗五、早泄随访早泄(premature, PE)是男性常见的性功能障碍疾病。已经成为泌尿外科和男科临床诊疗中最为常见的疾病之一。随着我国社会经济水平的不断提高以及人们对性认识的变化,性生活质量越来越受到人们的关注和重视。早泄困扰很多男性患者,民间存在着对早泄的各种不同认识和治疗方法,因此,有必要提高对早泄的统一认识和规范其临床治疗方法。早泄的临床诊疗工作将成为我国男科临床工作的重要问题之一。本指南为临床医师选择合理的诊断方法及治疗手段提供相应的指导。一、早泄定义与分类(一)定义关于PE的定义,至今没有达成一个共识。《精神疾病诊断和统计手册IV-正文修订版》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-Text Revision,DSM- IV -TR)[1]中定义PE为“总是或经常在插入阴道前、插入时或刚刚插入阴道后,即在极小的性刺激下不为所愿地射精。临床医生必须考虑到可影响兴奋期持续时间的各种因素,如年龄、对性伴侣的新鲜感、性交环境改变,以及近期性交频度等”。《射精障碍的指南》(Guidelines on Disorders of Ejaculation)[2]中指出PE是指“在阴茎插入阴道之前不能在充足的时间内控制射精”。《早泄的药物治疗指南》(Guideline on the Pharmacologic Management of Premature Ejaculation)认为PE即指“射精发生在个人期望之前,不管是插入前还是插入后,并导致对方或双方的苦恼”[3]。以上的定义没有是循证医学基础的,目前临床上已不推荐使用,但是所有的定义都包括3个要素:①射精的潜伏期短; ②控制射精能力差;③性满足程度低。国际性医学会(International Society for Sexual Medicine ISSM)从循证医学的角度上指出早泄的定义应包括以下三点:①射精总是或者几乎总是发生在阴茎插入阴道1分钟以内;②不能在阴茎全部或几乎全部进入阴道后延迟射精;③消极的个人精神心理因素,比如苦恼、忧虑、挫折感和(或)逃避性活动等。该定义仅限应用于经阴道性交的原发性PE男性,已发表的客观数据还不足以对继发性PE做出循证医学的定义[4]。因其具有循证医学基础,目前临床上推荐使用该定义。(二)早泄的分类早泄作为一种综合征,学者曾把早泄分成原发性早泄和继发性早泄两大类。近来,有学者提出与原发性早泄和继发性早泄截然不同的两种早泄综合征。这两种早泄综合征均有正常射精潜伏期,常会出现正常的射精表现,故常被视为非病理综合征[5]。现综合四种早泄的表现将其分为原发性早泄、继发性早泄、境遇性早泄和早泄样射精功能障碍[6-8]。1.原发性早泄(1ifelong PE) 原发性早泄少见, 难以诊断, 特点是:(1)第一次性交出现;(2)对性伴侣,没有选择性;(3)每次性交都发生过早射精。 2.继发性早泄(acquired PE) 继发性早泄是后天获得的早泄,有明确的生理或者心理病因。特点是:(1)过早射精发生在一个明确的时间;(2)发生过早射精前射精时间正常;(3)可能是逐渐出现或者突然出现;(4)可能继发于泌尿外科疾病、甲状腺疾病[9]或者心理疾病等。 3.境遇性早泄(natural variable PE) 国内也有学者将此类早泄称为“自然变异性早泄”。此类患者的射精时间有长有短,过早射精时而出现。这种早泄不一定都是病理过程。具体特点是:①过早射精不是持续发生,发生时间没有规律;②在将要射精时,控制射精的能力降低,但有时正常,这点不是诊断的必要条件。4.早泄样射精功能障碍(premuture-like ejaculatory dysfunction) 此类患者射精潜伏时间往往在正常范围,患者主观上认为自己早泄,此类早泄不能算是真正的病理过程,通常隐藏着心理障碍或者与性伴侣的关系问题。此类早泄的特点是:(1)主观认为持续或者非持续射精过快;(2)患者自己想象中的过早射精或者不能控制射精焦虑;(3)实际插入阴道射精潜伏时间正常甚至很长;(4)在将要射精时,控制射精的能力降低;(5)用其他精神障碍不能解释患者的焦虑。二、早泄流行病学与病理生理(一)患病率由于对PE认识的不同、PE定义的变化以及PE患病率数据的搜集方式(如基于人群、自我报告或基于临床等)的不同,目前尚缺乏PE患病率的循证医学数据。不同地理、文化环境、宗教信仰、种族和社会地位、政治影响力等背景可能影响PE的患病率[9]。评估早泄流行病学的主要问题是在各种研究中缺乏准确的早泄定义时间[10]。目前,各种早泄的流行病学研究显示,早泄是最为常见的性功能障碍疾病,患病率为20%~30%[11-13]。 早泄患病率的临床资料差异较大,有资料显示早泄的患病率最低为4%[14,15],最高为66%[16]。目前尚缺乏我国大样本PE患病率情况的调查研究资料,缺乏不同地域、不同职业之间大样本比较PE患病率的报告。(二)病理生理学以前认为PE可能是心理和人际因素所致[17],近年研究表明PE也许是躯体疾病或神经生理紊乱所致。而心理/环境因素可能维持或强化PE的发生[17]。龟头高度敏感[18]、阴部神经在大脑皮层的定位[19]、中枢5-羟色胺能神经递质紊乱[20,21]、勃起困难[22]、前列腺炎[23,24]、某些药物因素[25-27]、慢性盆腔疼痛综合征[28]、甲状腺功能异常[29,30]均可能是PE的发生原因。但目前缺乏大样本和循证医学的证据支持。PE可能与遗传因素有关,但仍需大样本的研究调查来证实这种观点[31]。(三)PE对患者和伴侣生活质量的影响随着人们对性观念认识的的变化,PE 对患者和伴侣生活质量(quality of life, QoL)的影响日益受到重视。PE导致患者精神苦闷、焦虑、尴尬和抑郁等,可影响性欲望、生活情趣和伴侣的关系[32-35]。目前我国很大一部分患者由于各种因素的影响而未能及时就诊,应鼓励患者和伴侣共同就医,讨论PE问题和改善性生活质量,从而提高患者和伴侣的生活质量。三、早泄诊断PE诊断主要依据病史和性生活史[36,37],其中病史包含一般疾病史以及心理疾病史。根据病史应将PE分类为原发性或继发性,PE是否是情境性的(在特定环境下或与特定伴侣)还是一贯性的。应关注IELT、性刺激程度、对性生活和QoL的影响,以及药物使用或滥用情况。部分勃起功能障碍(erectile dysfunction, ED)患者会因难以获得和维持勃起而产生焦虑,进而罹患继发性PE。PE定义有多项重叠之处,包括三项基本要素(表5-1),致使其诊断具有多维性[38]。表5-1 不同PE定义的基本要素依据IELT评价的射精时间自我控制感苦恼、射精功能障碍相关人际交往困难(一)阴道内射精潜伏期PE和非PE男性IELT有部分重叠[39,40],单独采用IELT并不足以界定PE。另外,人为测定IELT还会对射精自我控制感产生显著的直接影响,但却不会对射精相关个人苦恼或性交满意度产生显著的直接影响[41]。此外,射精自我控制力对射精相关个人苦恼和性交满意度均有显著的直接影响(两者均可直接影响射精相关人际交往困难)。临床实践中,单用IELT诊断早泄的敏感性为80%,特异性为80%[42]。如联合使用IELT与射精控制力和性交满意度以及个人苦恼和人际交往困难中的某一条报告结果(patient-reported outcome,PRO)时,可使诊断的特异性达到96%[43]。然而,秒表测定IELT仍是临床试验所必需的。(二)早泄评估问卷调查表由于评价PE的需要,多项基于PROs应用的问卷应运而生[43],并基本能够鉴别出PE患者和非PE人群,主要包括早泄诊断工具、阿拉伯早泄指数及中国早泄问卷调查表。尽管这些问卷工具使PE药物研究方法学简化了许多,却仍需开展更多的跨文化研究来验证其有效性。1. 早泄诊断工具(premature ejaculation diagnostic tool,PEDT) 基于美国、德国和西班牙焦点小组和访谈法的五项问卷,评价控制力、频率、最小刺激、苦恼和人际交往困难[44,45]。2. 阿拉伯早泄指数(arabic index of prematureejaculation,AIPE) 产生于沙特阿拉伯的七项问卷,评价性欲、完成充分性交的坚硬勃起、射精时间、射精控制力、患者及伴侣满意度、焦虑或抑郁[46]。其他用于表述PE特征及确定疗效的量表还包括:早泄谱(premature ejaculation profile,PEP)[47]、早泄指数(index of premature ejaculation,IPE)[48]和男性性健康问卷勃起功能障碍部分(male sexual health questionnaire ejaculatory dysfunction,MSHQ-EjD)[49],但其在日常临床实践中的作用仍未确定。3 . 中国早泄指数 见附表1。(三)体格检查和辅助检查PE患者的体格检查包括生殖、血管、内分泌和神经系统,以筛查与PE或其他性功能障碍相关的基础疾病,如慢性疾病、内分泌疾病、自主神经病、Peyronie病(阴茎硬结症)、尿道炎、慢性前列腺炎等。实验室检查或神经生理检查并不常规推荐采用[50]。此外,患者及配偶性心理及相关心理疾病评估也非常重要。(四)PE诊断指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-2表5-2 PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别PE诊断和分类应依据病史和性生活史确定。对IELT、自我控制感、苦闷、人际交往困难和射精功能障碍进行综合评价1aA测定IELE:临床工作中应用自我估算法,而临床试验中采用秒表测定法2aB患者报告结果(PROs)能够鉴别出PE男性,但在推荐PROs应用于临床之前还需开展更多的研究3C体格检查是PE最初评价所必需的,以便鉴定与PE或其他性功能障碍,尤其是与ED有关的基础疾病3C实验室或神经生理检查只应在病史或体格检查特定结果指导下完成指定检查,一般不推荐常规进行。3C四、早泄治疗成年男性受射精过快所困扰,其中不少情况是由于心理因素引起,因此其治疗方法应包括性生活指导和心理干预,如减轻操作焦虑、提高自信心等[51-53]。在开始治疗PE前,应充分评估患者阴道内射精潜伏期(IELT)、PE发生持续时间及类型,这有利于早泄的个体化治疗,同时还要明确是否伴有ED或其他性功能障碍,对合并ED、慢性前列腺炎、生殖道感染、包皮过长、甲状腺功能亢进等相关疾病,需首先或同时进行治疗[51, 54,55]。多种行为技术已证明治疗PE有效,但行为疗法费时,需要性伴侣的配合和帮助,实施有一定难度,且远期疗效尚不明确。因此在原发性PE中,行为疗法不推荐作为一线治疗,而当患者拒绝药物治疗或难以耐受药物引起的不良反应可考虑使用[51,53,55]。药物治疗是PE治疗的首选,目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)和局部麻醉药物(topical anaesthetic)治疗原发或继发性PE均有不同疗效。对于难治性或特别严重的PE患者(IELT<60秒或插入阴道前即射精),口服ssris联合行为治疗或局部麻醉药物可取得较好的疗效,明显优于单一治疗[51, 53-55]。同样,药物治疗PE的远期疗效仍有待继续研究。(一)心理/行为治疗心理/行为干预的目标是帮助患者和性伴侣改善射精控制能力,具体包括:①学会控制和(或)延迟射精;②增强对性生活的自信;③减少对性生活的焦虑;④改变刻板的性生活程序;⑤消除亲昵行为的有关障碍;⑥解决促发和维持早泄的人际问题;⑦适应干扰性生活的体验和想法;⑧增进与性伴侣的沟通和交流[56]。心理治疗适用于心理社会原因明显地成为早泄的促发因素,已有研究证实心理治疗境遇性PE或早泄样射精功能障碍可获得较好的疗效[57],对原发性或继发性PE患者,心理治疗可能对部分患者显效,但远期疗效均不确切。心理治疗受到多个因素的影响,如治疗费用、治疗师的技术水平、患者和性伴侣的求治愿望等。有活力、抱有希望、性伴侣固定又配合好的患者,常能获得更好的疗效[58]。行为疗法始于20世纪50年代,包括Semans的“停-动”技术及其类似方法[59]、Masters和Johnson 的“挤捏”技术[56]。患者通过一系列循序渐进的训练,以建立射精控制能力。“停-动”技术治疗的目的就是提高射精刺激阈。性伴侣通过刺激患者阴茎直至患者感到射精即将逼近,则立即停止刺激,待射精预感完全消失后再重新给予刺激,如此重复3次,然后完成射精。这样可以提高射精刺激阈值,从而缓解射精的紧迫感,加强抑制射精的能力,延长射精潜伏期。 “挤捏”技术具体方法是女方用拇指放在阴茎的系带处,示指与中指放在冠状沟缘下方,当快要射精时,女方挤捏压迫阴茎头,直到射精冲动消失。性交前手淫是许多年轻患者经常采用的方法,手淫射精后阴茎敏感性降低,不应期过后射精潜伏期明显延长。另一种方法是患者应学会识别增强性兴奋的刺激因素,以在性交时保持自己的性兴奋水平低于引发射精反射的强度,如改变体位、阴道充分松弛时插入或应用安全套等。近来有人采用性功能治疗仪对早泄患者进行脱敏治疗,通过物理方法以训练患者控制射精的能力,使患者掌握其达到射精阈值的刺激强度以延缓射精,其原理类似于行为治疗,文献报道部分患者有效。总体而言,心理/行为治疗PE近期疗效50%~60%[60-61],尚无对照研究表明心理/行为治疗PE的长期有效性。行为疗法治疗PE,虽在短期内取得一定疗效,但由于需要女方长期密切配合,许多患者因为难以坚持而影响远期疗效。行为疗法一般2周左右见效,持续3~6个月可巩固疗效。有一项随机双盲队列研究表明,几种药物(氯米帕明、舍曲林、帕罗西汀和西地那非)和行为技术治疗PE,药物治疗组其IELT明显长于行为技术治疗组[62]。证据水平分级推荐级别心理/行为疗法可试用,但无临床资料证实其长期疗效3C(二)药物治疗1.选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)神经药理学研究发现神经递质5-羟色胺(5-HT,serotonin)也参与射精的控制,抑制5-HT的再吸收可延迟男性射精冲动。SSRIs通过抑制突触前膜5-HT的再摄取,提高突触间隙5-HT的浓度,激活突触后膜相关的5-HT受体,提高射精阈值,发挥其延迟射精的功能[51,54,63]。5-HT对射精的缓凝作用可能是由于中枢5-HT1B和5-HT2C受体的激活(脊髓和脊髓以上中枢),而5-HT1A受体的刺激促使射精。SSRIs本是用于治疗情绪障碍,但临床研究发现服用SSRIs可延缓射精时间,因而开始用于早泄的治疗,尽管SSRIs说明书并未标注用于治疗早泄。SSRIs治疗早泄,需1~2周才能起效。长期服用SSRIs可使突触间隙的5-HT增加,造成5-HT1A和5-HT1B受体的敏感性降低[64]。1970年首次报道SSRIs帕罗西汀治疗早泄有效,1973年报道三环类抗抑郁药(TCAs)氯米帕明用于PE的治疗。目前SSRIs已成为治疗早泄的首选药物,临床常用的SSRIs包括达泊西汀、舍曲林、帕罗西汀、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等,TCAs药物有氯米帕明等[51, 53-54]。(1)达泊西汀(dapoxetine):达泊西汀目前是第一个也是唯一一个被批准用于治疗早泄的药物,是一种强效SSRIs。达泊西汀作为早泄按需口服治疗的SSRIs类药物,其起效快、快速吸收1.5小时到达峰值,半衰期短,在体内迅速清除,避免累积。达泊西汀经全球多中心6000余例的临床试验研究,其疗效已得到肯定,现已被多个国家批准用于临床治疗早泄的处方药物[51, 53-54, 56,65-67]。达泊西汀对原发性和继发性PE具有相似的疗效[68]。一项关于达泊西汀的随机双盲对照研究(1958例)表明,性交前1~3小时服用达泊西汀30 mg或60mg。在安慰剂对照、 30mg和60mg达泊西汀治疗组中,IELT分别从基线0.9分钟增至1.75分钟、2.78分钟和3.32分钟。在30mg和60mg治疗组中,其提高控制射精能力分别为51%和58%。达泊西汀的不良反应较少见[51, 53, 65-68],达泊西汀30mg和60mg口服后,常见不良反应发生率分别为恶心(8.7%,20.1%)、腹泻(3.9%,6.8%)、头痛(5.9%,6.8%)、头晕(3.0%,6.2 %)、嗜睡 (3.1%-4.7%)等[69],表现为剂量依赖性。与其他SSRIs相比,服用达泊西汀治疗期间,并未出现明显撤退综合征等[51, 53-54]。有1a的证据支持按需服用达泊西汀治疗原发性和继发性PE的有效性与安全性。(2)其他非药品核准标示的治疗早泄的SSRIs:口服SSRIs,射精延迟通常发生在开始治疗5天之后,完全起效可能需要2~3周的治疗[53-54]。因受体脱敏需要时间,为保证疗效,建议服用数月,效果可能保持数年,快速耐受一般发生在6个月之后。在性交前3~6h按需服用SSRIs,尽管患者耐受性良好,但其疗效不如每日服用显著[51,54,70]。按需服用可联合其他治疗或用于小剂量每日口服治疗的补充,以减少药物不良反应[54]。每日服用帕罗西汀20~40mg、舍曲林25~200mg、氟西汀10~60mg、氯米帕明25~50mg、西酞普兰20~40 mg,常常有效延迟射精[51, 53-55]。一项Meta分析表明不同种类SSRIs治疗PE,IELT较基线增加2.6~13.2倍。帕罗西汀优于氟西汀、氯米帕明和舍曲林,而氯米帕明、氟西汀和舍曲林三者之间疗效无显著差异。有限的证据表明,西酞普兰可能会比其他SSRIs的疗效要差,氟伏沙明可能无效[71, 72]。SSRIs治疗PE的不良反应一般较轻,可以耐受,常发生在治疗开始的第1周且在持续治疗2周后消失。其不良反应包括乏力、疲倦、打哈欠、恶心、口干、腹泻或出汗等,其他如性欲减退、性快感缺失、ED、不射精亦有零星报道[73-79]。SSRIs停药后,部分患者PE可能复发。因此,如果患者及其性伴侣有性行为需求,且要求治疗PE,应长期服药。长时间或较大剂量服用SSRIs,应注意SSRIs撤药综合征的发生[80-81]。SSRIs撤药综合征是指在突然停药或大剂量服用减量后第3~4天,出现精神心理和自主神经症状。因此,长时间或较大剂量服用SSRIs治疗PE的患者,停药前应逐渐减量。证据水平分级推荐级别选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs类药物)1aA2.局部麻醉药物局部麻醉药物用于治疗PE始于1943年,是最早用于PE药物治疗的方法之一。由于其可降低阴茎敏感性,延长射精潜伏期,而且不会对射精感觉造成影响,从而用于早泄的治疗。迄今市售常用的局部麻醉药物包括凝胶、霜剂或喷雾状的利多卡因和(或)丙胺卡因混合制剂,多项小样本临床研究表明利多卡因/丙胺卡因混合制剂的有效率约80%(基于患者自我症状的改善或IELT)[82-89]。目前仍缺乏基于IELT或问卷形式评估局部麻醉药物治疗早泄疗效的大样本随机对照研究。(1)利多卡因-丙胺卡因乳膏:一项小样本随机双盲安慰剂对照试验结果表明利多卡因-丙胺卡因乳膏可使PE患者的IELT从基线1分钟延长至6.7分钟[90]。另一项随机双盲安慰剂对照试验,采用秒表监测IELT,利多卡因-丙胺卡因乳膏能使IELT从基线1.49分钟增加到8.45分钟,而安慰剂组则从基线1.67分钟增加到1.95分钟[91]。利多卡因/丙胺卡因乳膏应在性交前20~30分钟使用,涂抹于阴茎头表面,用药后必须使用安全套,也可在性交前擦除洗净涂抹的药物,以避免药物经阴道吸收后可引起阴道麻木而致性伴侣的性快感缺失。利多卡因/丙胺卡因乳膏不良反应与药物剂量相关,包括由于剂量过大引起阴茎头麻木,长时间应用可能导致勃起功能下降或丧失。(2)SS乳膏:SS乳膏是由多种中草药的提取液制成的复合制剂[86-88],用法是性交前1小时涂抹于阴茎头,性交前洗净。在一项小样本随机双盲安慰剂对照研究中,应用0.2g SS乳膏可使IELT从基线1.37分钟增加至10.92分钟,而安慰剂只增加至2.45分钟。SS乳膏治疗组的性生活满意度提高了82%,而安慰剂组为20%。不良反应约有18.5%的患者报告有轻度的局部灼热和疼痛。SS乳膏对勃起功能和性伴侣无不良影响,无全身性不良反应报道[92]。证据水平分级推荐级别利多卡因丙胺卡因霜1bASS霜1bA3.磷酸二酯酶V型(PDE5)抑制剂最近的几项研究支持PDE5抑制剂治疗PE有效,其确切机制尚不清楚。有文献报道可能由于PDE5抑制剂抑制射精管、输精管、精囊、后尿道平滑肌上的PDE5活性,从而使平滑机舒张,射精潜伏期延长[93-94]。也有文献分析患者服用PDE5抑制剂后,可能因为患者阴茎勃起硬度增加而减少焦虑,下调勃起的性唤起阈值,从而使得射精阈值增加[95-96]。有报道单独应用PDE5抑制剂可提高早泄患者射精潜伏期,但多数学者主张联合使用,较多文献支持PDE5抑制剂联合SSRIs或局部麻醉药物,其疗效明显优于单用[97-99]。对于合并有ED的早泄患者,可采用PDE5抑制剂或联合治疗。对不伴有ED的早泄患者,本指南不推荐PDE5抑制剂作为首选治疗。证据水平分级推荐级别PE患者可尝试使用PDE5抑制剂2bC4.其他药物(1)α1肾上腺素能受体拮抗剂:有小样本研究报道α1肾上腺素能受体拮抗剂特拉唑嗪、阿夫唑嗪治疗PE有一定疗效[100-101]。其可能的机制是降低射精管道如输精管、前列腺和后尿道平滑肌的交感神经兴奋性,延迟射精。也可能作用于中枢神经系统的α受体,通过抑制中枢神经系统的兴奋性,控制射精反射,缓解早泄症状。由于尚需大样本进一步研究充分探讨其疗效,因此在临床实践中并不建议应用。(2)曲马多:曲马多是一种中枢性镇痛剂,在一项安慰剂对照的小样本研究中,曲马多治疗60例原发性PE患者,发生性行为前1~2小时按需服用曲马多25mg,IELT从1.17分钟延长到7.39分钟,而安慰剂组较基线增加2.01分钟。恶心、呕吐、头晕、嗜睡是主要不良反应,其发生率分别为8%~28%[102-103]。基于长期服用曲马多将会造成药物成瘾性以及存在较多的不良反应,因此仅推荐对于特定病人可以考虑使用。(三)手术治疗对于行为和(或)药物治疗难以奏效的原发性PE患者,有文献报道可采取选择性阴茎背神经切断术,几个单中心小样本临床研究报道选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE,有一定近期疗效[104,105],但其总体和远期疗效尚有待进一步探讨和多中心大样本长期随访研究。基于目前报道的早泄手术治疗的临床研究均为单中心小样本的非随机对照研究,缺乏大样本循证医学证据和长期随访资料,而且阴茎背神经切断手术可能导致阴茎感觉减退、疼痛、勃起功能下降甚或丧失,其风险远大于收益。因此,本指南建议慎重采用,不做推荐。PE手术治疗仅为4级水平的证据。(四)PE治疗指南PE诊断的循证水平与推荐级别见表5-3。表5-3. PE诊断的循证水平与推荐级别推荐证据水平分级推荐级别合并ED或其他性功能障碍及泌尿生殖道感染需首先治疗2aB行为治疗PE有效,但需要较长时间和配偶配合,较难实施3C药物是原发性PE的治疗首选1aA按需服用SSRIs达泊西汀是PE治疗的一线药物,其他非药品核准标示的SSRIs推荐应用1aA局部麻醉剂作为SSRIs的替代治疗1bA停止治疗后PE复发可能。1bA行为治疗可增强药物治疗作用,防止复发3C选择性阴茎背神经切断术治疗原发性PE4D附:PE治疗流程1. 基于患者和性伴侣 IELT、自我控制射精的程度、烦恼/抑郁程度、PE开始和持续的时间、PE的类型、患者的心理状况、与性伴侣的关系问题、用药史等。2. 治疗PE 患者的期望值、与患者/性伴侣讨论治疗方法(药物治疗、心理/行为治疗或联合治疗),如果PE继发于ED或慢性前列腺炎,首选治疗PE或同期治疗合并疾病。3. 6~8周后逐步撤除药物治疗。六、 早泄随访目前对PE的随访缺乏系统的研究资料,多数资料显示,服药治疗同时或服药治疗疗程结束后不同时间,一般选择3~6个月可以观察药物治疗效果[106-109],手术治疗目前缺乏大样本、随机、对照实验,术后随访缺乏循证医学证据,有资料显示,各种手术治疗后2~ 3个月随访可以观察手术治疗的效果[104,110,111]。采用疗效随访方法有多种,可以采用IELT、PE指数、各种量表、配偶性交满意频度(sexual satisfaction ratio, SSR)等[104,110,111]。
06HUA 的治疗1一般治疗1. 生活方式指导:生活方式改变包括:健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症(例如 CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压)的管理。积极开展患者医学教育,提高患者防病治病的意识,提高治疗依从性。meta分析显示饮食治疗大约可以降低 10%-18%的血尿酸或使血尿酸降低 70-90μmol/L。(1)康饮食:已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群,饮食应以低嘌呤食物为主,建议见表 2。(2)多饮水,戒烟限酒:每日饮水量保证尿量在 1 500ml/d 以上,最好 >2000ml/d。同时提倡戒烟,禁啤酒和白酒,如饮红酒宜适量。(3)坚持运动,控制体重:每日中等强度运动 30min 以上。肥胖者应减体重,使体重控制在正常范围。2. 适当碱化尿液:当尿 pH6,0 以下时,需碱化尿液。尿 pH6.2~6.9 有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出,但尿 pH>7.0 易形成草酸钙及其他类结石。因此碱化尿液过程中要检测尿 pH。常用药物:碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。口服碳酸氢钠(小苏打):每次 1g,每日 3 次。由于本品在胃中产生二氧化碳,可增加胃内压,并可引起嗳气和继发性胃酸分泌增加,长期大量服用可引起碱血症,并因钠负荷增加诱发充血性心力衰竭和水肿。晨尿酸性时,晚上加服乙酰唑胺 250mg,以增加尿酸溶解度,避免结石形成。枸橼酸钾钠合剂 Shohl 溶液(枸橼酸钾 140g,枸橼酸钠 98g,加蒸馏水至 1000ml):每次 10~30ml,每日 3 次。使用时应监测血钾浓度,避免发生高钾血症。枸橼酸氢钾钠颗粒:该药不能用于急性或慢性肾衰竭患者,或当绝对禁用氯化钠时不能使用。枸橼酸氢钾钠也禁用于严重的酸碱平衡失调 (碱代谢) 或慢性泌尿道尿素分解菌感染。2相关疾病治疗积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2 型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD 或卒中、慢性肾病等。二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平在降糖、调脂、降压的同时,均有不同程度的降尿酸作用,建议可按患者病情适当选用。3痛风的治疗路径HUA 的治疗是痛风预防和治疗的关键部分。本共识推荐痛风治疗路径见图 1。约 11%-49%的痛风患者在急性期时血尿酸在正常值范围内。回顾性分析发现 81%血尿酸正常的新诊断痛风患者在 1 个月左右尿酸均会升高。痛风急性/发作期但血尿酸正常可能的原因有:(1)在急性炎症及应激情况下,血尿酸作为“负的”急性期反应物临时降低;(2)在急性期肾脏排泄尿酸增加;(3)还有些患者在痛风发作时停止了一些引起 HUA 的因素,如停用利尿剂、减肥或戒啤酒。因此血尿酸作为痛风急性发作期的诊断价值有限。确诊痛风后血尿酸的控制目标要低于诊断标准。即均要长期控制至<360μmol/L,以维持在尿酸单钠的饱和点之下,而且有证据显示血尿酸 <300μmol/L 将防止痛风反复发作。因此建议,只要痛风诊断确立,待急性症状缓解(≥2 周)后开始降尿酸治疗:也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗,维持血尿酸在目标范围内。4痛风的治疗路径痛风的治疗路径5降尿酸药物的选择可以根据患者的病情及 HUA 分型,药物的适应证、禁忌证及其注意事项等进行药物的选择和应用。目前临床常见药物包含抑制尿酸合成的药物和增加尿酸排泄的药物,其代表药物分别为别嘌呤醇和苯溴马隆。1. 抑制尿酸合成的药物一黄嘌呤氧化酶抑制剂(xanthine oxidase inhibitors,XOI):XOI 抑制尿酸合成,包括别嘌呤醇及非布索坦。别嘌呤醇及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性(后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤,再使黄嘌呤转变成尿酸),使尿酸生成减少。(1)别嘌呤醇适应证:①慢性原发性或继发性痛风的治疗,控制急性痛风发作时,须同时应用秋水仙碱或其他消炎药,尤其是在治疗开始的几个月内:②用于治疗伴有或不伴有痛风症状的尿酸性肾病:③用于反复发作性尿酸结石患者:④用于预防白血病、淋巴瘤或其他肿瘤在化疗或放疗后继发的组织内尿酸盐沉积、肾结石等。用法及用量:①小剂量起始,逐渐加量。初始剂量每次 50mg,每日 2~3 次。小剂量起始可以减少早期治疗开始时的烧灼感,也可以规避严重的别嘌呤醇相关的超敏反应。2~3 周后增至每日 200~400mg,分 2~3 次服用;严重痛风者每日可用至 600mg。维持量成人每次 100~200mg,每日 2~3 次。②肾功能下降时,如 Ccr<60ml/min,别嘌呤醇应减量,推荐剂量为 50~100mg/d,Ccr<15 ml/min 禁用。儿童治疗继发性 HUA 常用量:6 岁以内每次 50mg,每日 1~3 次;6~10 岁,每次 100mg,每日 1~3 次。剂量可酌情调整。同样需要多饮水,碱化尿液。注意事项:别嘌呤醇的严重不良反应与所用剂量相关,当使用最小有效剂量能够使血尿酸达标时,尽量不增加剂量。不良反应:包括胃肠道症状、皮疹、肝功能损害、骨髓抑制等,应予监测。大约 5%患者不能耐受。偶有发生严重的“别嘌呤醇超敏反应综合征”。禁忌证:对别嘌呤醇过敏、严重肝。肾功能不全和明显血细胞低下者、孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。密切监测别嘌呤醇的超敏反应。主要发生在最初使用的几个月内,最常见的是剥脱性皮炎。使用噻嗪类利尿剂及肾功能不全是超敏反应的危险因素。已有研究证明别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原(HLA)-B*5801密切相关,而朝鲜族 CKD3 期患者 (HLA-B*5801 等位基因频率为 12%) 或者是中国汉族、泰国人 (HLA,B 木 5801 等位基因频率为 6%~8%) 中 HLA-B*5801 阳性者比白人高(白人 HLA,B 木 5801 等位基因频率仅为 2%),发生超敏反应的风险更大。因此,2012 年美国风湿病学会 (ACR) 建议:亚裔人群在使用别嘌呤醇前,应该进行 HLA-B*5801 快速 PCR 检测,而 2008 年我国台湾地区已经对于准备使用别嘌呤醇的患者实施该基因的检测,对于结果阳性的患者禁止使用,因此建议有条件时在用药前先进行基因检测。(2)非布司他2009 年美国食品药品监督管理局(FDA)批准了一种治疗 HUA 的痛风药物—非布司他(febuxostat,商品名 ULORIC)上市,2013 年中国国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 批准非布司他在中国上市。此药为非嘌呤类黄嘌呤氧化酶选择性抑制剂,常规治疗浓度下不会抑制其他参与嘌呤和嘧啶合成与代谢的酶,通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。适应证:适用于痛风患者高尿酸血症的长期治疗。不推荐用于无临床症状的高尿酸血症。用法及用量:①非布司他片的口服推荐剂量为 40mg 或 80mg,每日 1 次。推荐非布司他片的起始剂量为 40mg,每日 1 次。如果 2 周后,血尿酸水平仍不低于 6mg/dl(约 360μmol/L),建议剂量增至 80mg,每 13 1 次。②给药时,无需考虑食物和抗酸剂的影响。③轻、中度肾功能不全(Clcr30~89ml/min)的患者无需调整剂量。不良反应:常见药物不良反应(>1/100,<1/10)主要有肝功能异常、恶心、关节痛、皮疹。禁忌证:本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巯嘌呤治疗的患者。注意事项:在服用非布司他的初期,经常出现痛风发作频率增加。这是因为血尿酸浓度降低,导致组织中沉积的尿酸盐动员。为预防治疗初期的痛风发作,建议同时服用非甾体类抗炎药或秋水仙碱。在非布司他治疗期间,如果痛风发作,无需中止非布司他治疗。应根据患者的具体情况,对痛风进行相应治疗。2. 增加尿酸排泄的药物:抑制尿酸盐在肾小管的主动再吸收,增加尿酸盐的排泄,从而降低血中尿酸盐的浓度。可缓解或防止尿酸盐结晶的生成,减少关节的损伤,亦可促进已形成的尿酸盐结晶的溶解。由于 90%以上的 HUA 为肾脏尿酸排泄减少所致,促尿酸排泄药适用人群更为广泛。代表药物为苯溴马隆和丙磺舒。在使用这类药物时要注意多饮水和使用碱化尿液的药物。此外,在使用此类药物之前要测定尿尿酸的排出量,如果患者的 24h 尿尿酸的排出量已经增加(>3.54mmol)或有泌尿系结石则禁用此类药物,在溃疡病或肾功能不全者慎用。(1)苯溴马隆适应证:原发性和继发性高尿酸血症,痛风性关节炎间歇期及痛风结节肿等。长期使用对肾脏没有显著影响,可用于 Ccr>20ml/min 的肾功能不全患者。对于 Ccr>60ml/min 的成人无需减量,每日 50~100mg。通常情况下服用苯溴马隆 6~8d 血尿酸明显下降,降血尿酸强度及达标率强于别嘌呤醇,坚持服用可维持体内血尿酸水平达到目标值。长期治疗 1 年以上(平均 13.5 个月)可以有效溶解痛风石。该药与降压、降糖和调脂药物联合使用没有药物相互影响。用法及用量:成人开始剂量为每次口服 50mg,每日 1 次,早餐后服用。用药 1~3 周检查血尿酸浓度,在后续治疗中,成人及 14 岁以上患者每日 50~100g。不良反应:可能出现胃肠不适、腹泻、皮疹等,但较为少见。罕见肝功能损害,国外报道发生率为 1/17 000。禁忌证:①对本品中任何成分过敏者。②严重肾功能损害者 (肾小球滤过率低于 20ml/min) 及患有严重肾结石的患者。③孕妇、有可能怀孕妇女以及哺乳期妇女禁用。注意事项:治疗期问需大量饮水以增加尿量(治疗初期饮水量不得少于 1500~2000m1),以促进尿酸排泄。避免排泄尿酸过多而在泌尿系统形成结石。在开始用药的前 2 周可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂,使患者尿液的 pH 控制在 6.2~6.9 之间。定期测量尿液的酸碱度。(2)丙磺舒用法及用量:成人 1 次 0,25g,1 日 2 次,1 周后可增至 1 次 0.5g,1 日 2 次。根据临床表现及血和尿尿酸水平调整药物用量,原则上以最小有效量维持。注意事项:不宜与水杨酸类药、阿司匹林、依他尼酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服。服用本品时应保持摄入足量水分(每天 2500ml 左右),防止形成肾结石,必要时同时服用碱化尿液的药物。定期检测血和尿 pH 值、肝肾功能及血尿酸和尿尿酸等。禁忌证:①对本品及磺胺类药过敏者。②肝肾功能不全者。③伴有肿瘤的高尿酸血症者,或使用细胞毒的抗癌药、放射治疗患者因可引起急性肾病,均不宜使用本品。有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。也不推荐儿童、老年人、消化性溃疡者使用。痛风性关节炎急性发作症状尚未控制时不用本品。如在本品治疗期间有急性发作,可继续应用原来的用量,同时给予秋水仙碱或其他非甾体抗炎药治疗。(3)尿酸酶(uricase)尿酸酶可催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素,从而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有:①重组黄曲霉菌尿酸氧化酶(Rasburicase),又名拉布立酶,粉针剂,目前适用于化疗引起的高尿酸血症患者。②聚乙二醇化重组尿酸氧化酶(PEG,uricase),静脉注射使用。二者均有快速、强力降低 SUA 的疗效。主要用于重度 HUA、难治性痛风,特别是肿瘤溶解综合征患者。③培戈洛酶(Pegloticase),一种聚乙二醇化尿酸特异性酶,已在美国和欧洲上市,用于降尿酸及减少尿酸盐结晶的沉积,在欧洲获得治疗残疾的痛风石性痛风患者。目前在中国尚未上市。3. 联合治疗:如果单药治疗不能使血尿酸控制达标,则可以考虑联合治疗。即 XOI 与促尿酸排泄的药物联合,同时其他排尿酸药物也可以作为合理补充(在适应证下应用),如氯沙坦、非诺贝特等。氯沙坦、非诺贝特可以辅助降低痛风患者的尿酸水平。高血压患者伴血尿酸增高,选用氯沙坦抗高血压的同时,亦能降低血尿酸:另外,氯沙坦治疗合并血尿酸升高的慢性心功不全患者可使血尿酸下降。非诺贝特可作为治疗高甘油三酯血症伴高尿酸血症的首选。如果仍不能达标,还可以联合培戈洛酶。4. 降尿酸药应持续使用:研究证实持续降尿酸治疗比间断服用者更能有效控制痛风发作。共识建议在血尿酸达标后应持续使用,定期监测。5. 中药治疗:中药治疗痛风及 HUA 日益受到关注。据报告某些中药具有抗炎、镇痛、活血、消肿和降低血尿酸的作用,希望有设计严谨的循证医学证据予以证实。
一、宝贝的大便应该是怎样的?根据Bristol大便分类法,大便可分为以下7种不同类型:对于成人,通常认为第一、二型为便秘,第三、四、五型为正常大便,第六、七型为腹泻。但对于生长发育阶段的儿童,特别是婴幼儿,大便的性状与年龄及喂养方式有关。第六、第七种类型在小婴儿常见,不属于腹泻。二、宝贝每天多少次大便是正常的?婴幼儿的排便次数有年龄依赖性,而且与喂养方式有关。1、与年龄的关系:刚刚出生的新生儿,排出的胎便为墨绿色,每天4-8次,甚至10余次,如果过于粘稠则可能出现胎粪性便秘。随后的过渡期大便为绿色,稀薄、或者伴有奶瓣,每天4-8次;满月至6个月左右为黄色软便、匀糊状或烂便,母乳喂养的为金黄色,每天1-6次,但部分宝宝可能2-6天才排便一次,少数甚至10天排便一次。但性状仍然是软便、匀糊状或烂便。宝宝在6个月以后,随诊辅食的添加,饮食结构的改变,可出现各种不同类型的大便,主要是成条的软便,糊状便,约1/4的宝宝有硬便,约1.2%的排水样便,主要为褐色,黄色,少数为绿色,1-3天1次或每天1-3次。2、与喂养方式的关系:对0-3个月宝宝的观察发现,母乳喂养的宝宝,随月龄的增大,每天排便次数减少,而配方乳喂养或混合喂养者无明显改变。同年龄段母乳喂养的排便次数高于配方乳喂养。而且母乳喂养的大便性状比配方乳喂养者柔软,较多的金黄色大便。而配方乳喂养的,50%的宝宝大便呈绿色。母乳喂养、人工喂养及混合喂养的总大便量相同,大便次数多者大便量少。本文系杨敏医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。